介護保険・高齢福祉関係 申請様式

介護保険認定関係

はじめて介護認定を申請される場合は、窓口でご相談ください。※既に介護認定を受けておられる場合は、有効期限の2ヶ月前にご案内(申請書同封)をお送りします。※申請時には下記の書類とともに、お持ちの介護保険被保険者証も持参ください。

新介護保険申請書.pdf

新区分変更申請書.pdf

訪問調査連絡票.pdf

介護認定申請取下書.pdf[50.8 KB]

居宅サービス計画関係等

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書.pdf

介護予防ケアマネジメント依頼(変更)届出書.pdf

代理の方(ケアマネージャーなど)が窓口で手続きされる場合は、必ず被保険者の署名・捺印を頂いてください。

要介護認定資料提供申請書.pdf

介護保険負担限度額申請

介護保険負担限度額認定申請書.pdf[225.1 KB]

食費・部屋代の負担軽減の見直しについて(H28.8~).pdf[382.0 KB]

住宅改修

住宅改修費支給申請書 (事前協議).pdf[308.8 KB]

住宅改修が必要な理由書 .xls

住宅改修施工計画書 .pdf[141.2 KB]

介護保険住宅改修費受領委任払い制度に係る取扱確約書 .pdf[312.4 KB]

住宅改修同意書.pdf

住宅改修費支給申請書(受領委任払い) .pdf[84.8 KB]

請求書.pdf[287.3 KB]

住宅改修費支給申請書(償還払い).pdf[127.4 KB]

住宅改修費支給申請取下書 .pdf[295.3 KB]

福祉用具購入

福祉用具購入申請書.pdf[100.2 KB]

福祉用具委任状.pdf

軽度者等に対する福祉用具貸与の例外給付関係

軽度者に対する福祉用具貸与の取り扱いについて .pdf

軽度福祉用具貸与例外給付申請書類.xls

医師への照会事項.pdf

主治医所見聴取記録.pdf[17.6 KB]

要介護高齢者紙おむつ支給事業

要介護高齢者紙おむつ等受給申請書.pdf

要介護高齢者紙おむつ等支給事業暫定受給届.pdf

要介護高齢者紙おむつ等支給内容変更届.pdf

要介護高齢者紙おむつ等受給資格喪失届.pdf

家族介護用品支給事業

家族介護用品受給申請書 .pdf[117.4 KB]

家族介護用品支給事業暫定受給届 .pdf[83.0 KB]

家族介護用品受給内容変更届 .pdf[100.4 KB]

家族介護用品受給資格喪失届 .pdf[93.0 KB]

「食」の自立支援事業

「食」の自立支援事業利用申請書.pdf

「食」の自立支援事業調査票.pdf

「食」の自立支援事業利用変更申請書.pdf

「食」の自立支援事業利用休止・資格喪失届.pdf

緊急時在宅高齢者支援体制整備事業

緊急時在宅高齢者支援体制整備事業利用申請書.pdf

申請内容変更届.pdf

資格喪失届.pdf

その他

送付先変更申出書.pdf

介護保険被保険者証等再交付申請書.pdf

お問い合わせ先:長寿介護課