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介護保険・高齢福祉関係 申請様式
介護保険認定申請書様式の一部改正について
介護保険法施行規則の一部改正に伴い、令和4年4月1日より介護保険認定申請書に「医療保険被保険者番号等」の記載が必要になりました。
医療保険証のコピー等の添付は必要ありません。記入に不安のある方は空白のまま提出してください。
なお、65歳未満の方は、申請時に健康保険証のコピーが必要です。
介護保険認定関係
はじめて介護認定を申請される場合は、窓口でご相談ください。
※既に介護認定を受けておられる場合は、有効期限の2ヶ月前にご案内(申請書同封)をお送りします。
※申請時には下記の書類とともに、お持ちの介護保険被保険者証も持参ください。
介護保険要介護認定・要支援認定申請書(新規・更新)[PDFファイル／35KB]
介護保険要介護認定・要支援認定申請書(区分変更)[PDFファイル／25KB]
介護保険認定調査票（特記事項） [Excelファイル／287KB]
居宅サービス計画関係
近隣の介護予防・居宅介護支援事業所一覧 [Wordファイル／27KB]
厚生労働省「（全国版）介護サービス情報公表システム」を閲覧する https://www.kaigokensaku.mhlw.go.jp/＜外部リンク＞
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書[PDFファイル／58KB]
介護予防サービス計画作成届出書 [PDFファイル／55KB]
居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書((看護)小規模多機能型居宅介護)[PDFファイル／71KB]
介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書(介護予防小規模多機能型居宅介護)[PDFファイル／72KB]
代理の方(ケアマネージャーなど)が窓口で手続きされる場合は、必ず被保険者の署名を頂いてください。
介護保険負担限度額申請関係
負担限度額認定申請書(裏面同意書)[PDFファイル／22KB]
住宅改修関係
住宅改修費支給申請書(事前協議)[PDFファイル／73KB]
住宅改修費支給申請書(受領委任払い)[PDFファイル／47KB]
住宅改修費支給申請書(償還払い)[PDFファイル／70KB]
ユニットバスの導入を検討されている方へ [PDFファイル／174KB]
住宅改修・福祉用具 事業所一覧 [Wordファイル／16KB]
福祉用具購入関係
要介護高齢者紙おむつ支給事業関係
要介護高齢者紙おむつ等受給申請書[PDFファイル／52KB]
要介護高齢者紙おむつ等支給事業暫定受給届[PDFファイル／33KB]
要介護高齢者紙おむつ等受給内容変更届[PDFファイル／25KB]
要介護高齢者紙おむつ等受給資格喪失届[PDFファイル／28KB]
「食」の自立支援事業関係
「食」の自立支援事業利用変更申請書[PDFファイル／26KB]
「食」の自立支援事業利用休止・資格喪失届[PDFファイル／26KB]
緊急時在宅高齢者支援体制整備事業
緊急時在宅高齢者支援体制整備事業利用申請書[PDFファイル／68KB]
その他
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